การฉ้อโกงในระบบสุขภาพ: บทเรียนจากกรณีฉ้อโกงล้านริงกิตของมาเลเซีย

การฉ้อโกงในระบบสุขภาพกลายเป็นปัญหาที่พบได้บ่อยและค่าเสียหายสูงขึ้นทั่วโลก งานวิจัยล่าสุดประมาณการว่าความสูญเสียในภาคสุขภาพจากการฉ้อโกงและการทุจริตมีมูลค่าราว 455 พันล้านดอลลาร์สหรัฐ จากยอดค่าความเสียหายทั่วโลกที่ 7.35 ล้านล้านดอลลาร์ ต่อปี

นอกจากนี้ การสำรวจโดยเครือข่าย Global Healthcare Anti-Fraud Network ยังพบว่าประมาณ 260 พันล้านดอลลาร์สหรัฐ สูญเสียไปกับการฉ้อโกงประกันสุขภาพในแต่ละปี ซึ่งคิดเป็นประมาณ 6% ของค่าใช้จ่ายในภาคสุขภาพทั่วโลก

จากตัวเลขที่น่าตกใจเหล่านี้ ชัดเจนว่าภาคสุขภาพกำลังเผชิญกับความเสี่ยงหลายประการที่เกี่ยวข้องกับการฉ้อโกงทางการแพทย์ ตัวอย่างที่พบบ่อย ได้แก่ การเรียกเก็บค่าบริการที่ไม่มีอยู่จริง (phantom billing) การเพิ่มรหัสค่าบริการเกินความจำเป็น (upcoding) การฉ้อโกงยาโดยมีใบสั่งแพทย์ และการให้บริการที่ไม่จำเป็น

เหตุการณ์ล่าสุดในมาเลเซียได้เน้นย้ำถึงปัญหานี้อย่างชัดเจน และตอกย้ำถึงความจำเป็นเร่งด่วนในการเฝ้าระวังทั่วทั้งภาคสุขภาพทั่วโลก

กรณีการยื่นเคลมเท็จของ Perkeso ในมาเลเซีย

องค์การประกันสังคมของมาเลเซีย (Social Security Organisation – SOCSO) หรือที่รู้จักกันทั่วไปในชื่อ Perkeso ได้เปิดเผยแผนการฉ้อโกงในระบบสุขภาพครั้งสำคัญเมื่อไม่นานมานี้ ข้อมูลข่าวกรองที่รวบรวมโดยแผนกต่อต้านการฉ้อโกง จริยธรรม และความซื่อสัตย์ของ Perkeso นำไปสู่การเปิดโปงปฏิบัติการอันซับซ้อนที่ดำเนินการโดยกลุ่มพันธมิตรผ่านคณะกรรมการต่อต้านการทุจริตมาเลเซีย (Malaysian Anti-Corruption Commission – MACC)  

คณะกรรมการแพทยสภา หรือที่เรียกกันว่า Jemaah Doktor (JD) ถูกจับกุมในข้อสงสัยว่ามีการสมรู้ร่วมคิดกับกลุ่มอาชญากรนี้ เป็นเวลาหลายปีที่กลุ่มนี้ถูกกล่าวหาว่าหาประโยชน์จากการยื่นเคลมความพิการปลอมเพื่อดูดเงินไปหลายล้านริงกิต ซึ่งเทียบเท่ากับหลายแสนดอลลาร์สหรัฐฯ จากองค์กร  

หัวใจของการฉ้อโกงนี้คือการใช้วิธีการ upcoding หรือการยื่นเคลมเท็จด้วยการวินิจฉัยโรคปลอม แพทย์ได้ส่งคำวินิจฉัยที่ระบุว่าผู้ยื่นเคลมมีอาการกระดูกหักที่มือหรือขา ทั้งที่ความจริงแล้วไม่ได้เกิดการบาดเจ็บดังกล่าวเลย เพื่อทำให้การยื่นเคลมน่าเชื่อถือแพทย์ยังออกใบรับรองแพทย์ที่ให้สิทธิ์ลาป่วยเป็นเวลา 90 วัน  

ยิ่งไปกว่านั้น คณะกรรมการแพทย์บางรายยังมีส่วนร่วมในการรับรองเคลมเท็จเหล่านี้ อย่างไรก็ตาม เมื่อมีการตรวจสอบเพิ่มเติม เช่น การเยี่ยมชมโรงพยาบาลและการตรวจภาพเอ็กซเรย์ กลับพบว่าไม่มีการบาดเจ็บหรือกระดูกหักแต่อย่างใด  

ในแผนการนี้ ผู้ยื่นเคลมจะได้รับเงิน 50% ของจำนวนเงินที่ยื่นเคลม ในขณะที่อีกครึ่งหนึ่งถูกแบ่งให้กับแพทย์และตัวแทนที่เกี่ยวข้อง สิ่งที่น่าหดหู่ที่สุดในกรณีนี้คือการที่บุคลากรทางการแพทย์มีส่วนเกี่ยวข้อง ในขณะที่แพทย์เป็นอาชีพที่ต้องพึ่งพาความไว้วางใจจากสาธารณชนอย่างมาก เมื่อความไว้วางใจนี้ถูกทำลาย ผลกระทบที่เกิดขึ้นย่อมร้ายแรงและกว้างไกล  

ผลกระทบเป็นวงกว้างของการฉ้อโกงในระบบสุขภาพ

กรณีนี้ เช่นเดียวกับหลาย ๆ กรณีของการฉ้อโกงในระบบสุขภาพทั่วโลก ก่อให้เกิดผลกระทบเป็นวงกว้างต่อสังคมและระบบสุขภาพในหลายมิติ  

• ความสูญเสียทางการเงิน  

เงินจำนวนหลายล้านริงกิตที่ถูกฉ้อโกงจาก Perkeso คือเงินกองทุนที่มีไว้เพื่อช่วยเหลือผู้พิการ ดังนั้นการจัดสรรทรัพยากรผิดพลาดเช่นนี้ทำให้เป็นการลดโอกาสกับผู้ที่ต้องการความช่วยเหลือจริงๆ จะได้รับสิทธิประโยชน์  

• ความเชื่อมั่นของประชาชนที่ลดลง  

การที่แพทย์มีส่วนเกี่ยวข้องในแผนการฉ้อโกงนี้สร้างความเสียหายอย่างร้ายแรง เนื่องจากบั่นทอนความไว้วางใจที่ผู้ป่วยมีต่อองค์กรและบุคลากรทางการแพทย์ เมื่อผู้ที่ควรทำหน้าที่ปกป้องและสนับสนุนกลับถูกพบว่าเกี่ยวข้องกับการฉ้อโกง ความเชื่อมั่นของสาธารณชนจึงลดลงอย่างมีนัยสำคัญ  

• การเข้าถึงบริการสุขภาพที่ล่าช้า  

จากการกระทำฉ้อโกงเหล่านี้ ผู้ที่มีสิทธิ์เคลมที่แท้จริงต้องเผชิญกับอุปสรรคเพิ่มเติมในการเข้าถึงบริการสุขภาพ ผู้ให้บริการประกันและหน่วยงานสุขภาพอาจต้องเพิ่มกระบวนการตรวจสอบและการยืนยันที่เข้มงวดมากขึ้น ซึ่งทำให้การดำเนินการเคลมใช้เวลานานขึ้น และส่งผลให้ผู้ที่ต้องการความช่วยเหลือเร่งด่วนต้องเผชิญกับความล่าช้าในการได้รับการดูแล  

การต่อสู้กับการฉ้อโกง: แนวทางในอนาคต  

Perkeso และ MACC ได้ทำงานร่วมกันอย่างใกล้ชิดเพื่อระบุและจับกุมผู้ที่เกี่ยวข้องกับกิจกรรมฉ้อโกงดังกล่าว ในการตอบสนองเบื้องต้น มีการควบคุมตัวผู้ต้องสงสัย 33 คน รวมถึงแพทย์ 3 รายที่เกี่ยวข้องในแผนการนี้ และคาดว่าจะมีการจับกุมเพิ่มเติม การดำเนินการที่เด็ดขาดนี้ส่งสัญญาณชัดเจนถึงความมุ่งมั่นของมาเลเซียในการแก้ไขปัญหาการฉ้อโกงในระบบสุขภาพ  

Perkeso ยังได้ประกาศแผนเพิ่มมาตรการป้องกันการฉ้อโกง เช่น การปรับปรุงระบบตรวจสอบสำหรับคณะกรรมการแพทย์ให้เข้มงวดมากยิ่งขึ้น และการตรวจสอบอย่างรอบคอบเพิ่มเติม โดยเฉพาะในกรณีที่มีเพียงผู้ยื่นเคลมที่เกี่ยวข้องกับเคส

การแก้ไขปัญหาการฉ้อโกงในระบบสุขภาพแบบวงกว้างจำเป็นต้องใช้แนวทางหลายมิติ กลยุทธ์สำคัญที่มักถูกนำมาใช้ ได้แก่:  

1. ระบบการแจ้งเบาะแส

จากรายงาน Report to the Nation 2024 พบว่าประมาณ 43% ของกรณีการฉ้อโกงถูกเปิดเผยผ่านการรายงานการแจ้งเบาะแส โดยกว่าครึ่งหนึ่งมาจากพนักงาน สิ่งนี้ชี้ให้เห็นถึงความสำคัญของการมีระบบแจ้งเบาะแสที่มีประสิทธิภาพ และการดำเนินการอย่างรวดเร็วเมื่อได้รับรายงาน  

นอกจากนี้ รายงานยังระบุว่ากรณีการฉ้อโกงที่ถูกตรวจพบเร็วจะมีมูลค่าความเสียหายต่ำกว่ากรณีที่ถูกพบช้าถึง 50%

2. การวิเคราะห์ข้อมูลขั้นสูง  

การใช้ข้อมูลขนาดใหญ่ (big data) และอัลกอริทึมการเรียนรู้ของเครื่อง (machine learning) สามารถช่วยระบุความผิดปกติหรือรูปแบบที่ไม่ปกติในข้อมูลการเคลมและการเรียกเก็บเงิน ทำให้สามารถตรวจจับการฉ้อโกงได้อย่างแม่นยำและทันเวลา  

3. การเพิ่มความร่วมมือ

การสร้างความร่วมมือระหว่างผู้ให้บริการสุขภาพ บริษัทประกันภัย หน่วยงานบังคับใช้กฎหมาย และผู้เชี่ยวชาญด้านการปฏิบัติตามกฎระเบียบจากภายนอก เป็นสิ่งสำคัญสำหรับการแบ่งปันข้อมูลและแนวปฏิบัติที่ดีที่สุดในการป้องกัน การตรวจจับ และการลดผลกระทบจากการฉ้อโกง  

4. กฎระเบียบที่เข้มงวดขึ้น

การกำหนดมาตรการตรวจสอบและกระบวนการตรวจสอบที่เข้มงวดสำหรับผู้ให้บริการสุขภาพและการเคลมประกัน สามารถช่วยเพิ่มการปฏิบัติตามกฎระเบียบและลดโอกาสของการฉ้อโกง  

5. การให้ความรู้และการสร้างความตระหนัก 

 การฝึกอบรมบุคลากรทางการแพทย์และให้ความรู้แก่ประชาชนเกี่ยวกับผลกระทบของการฉ้อโกงในระบบสุขภาพ รวมถึงวิธีการรายงานกิจกรรมที่น่าสงสัยผ่านระบบแจ้งเบาะแส ถือเป็นส่วนสำคัญของกลยุทธ์ป้องกันการฉ้อโกงที่มีประสิทธิภาพ  

จากกรณีนี้ การฉ้อโกงในระบบสุขภาพสะท้อนให้เห็นถึงความท้าทายที่ระบบสุขภาพทั่วโลกต้องเผชิญ และเน้นย้ำถึงความจำเป็นเร่งด่วนของการเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่องและมาตรการป้องกันการฉ้อโกงที่เข้มแข็ง